För en tid sedan fick jag tillfälle att se en dokumentärfilm, som bygger på samtal med den vittberömde tyske filosofen Hans-Georg Gadamer, stundom kallad vår tids Sokrates. Filmen var inspelad 1999 och det var fantastiskt att se och höra med vilken koncentration och lugn eftertanke som den då nittionioårige filosofen tog sig an de frågeställningar som kom upp. Samtidigt hade han glimten i ögat, när han berättade anekdoter ur sitt liv. Det var sannerligen inga triviala frågor som behandlades. Välformulerat och med stor levnadsvisdom delade Gadamer med sig av sina reflektioner kring liv och död, sjukdom, hälsa och läkekonst.
Att samtalen kom att handla om sjukdom, hälsa och läkekonst beror på att filmen tillkommit på initiativ av den norske läkaren Eivind Merok, med syftet att användas i läkarutbildningen. Filmen heter Die Verborgenheit der Gesundheit (ung. "Hälsans fördolda väsen"), efter titeln på en samling essäer av Gadamer om läkekonsten, utgiven på Suhrkamp Verlag i Frankfurt am Main 1993. Jag greps förstås av lust att titta lite närmare på den boken. Gadamers huvudtes är att läkarens yrkeskunnande i högsta grad måste präglas av dialog och tyst kunskap. Låt mig i korthet referera hans argumentering, som jag uppfattat den.
Det säregna och svårgripbara i läkarens uppgift, att »bota« patienten, är att målet vanligtvis inte är väldefinierat, utan tvärtom ohjälpligt diffust. Det är detta som Gadamer åsyftar med »hälsans förborgade väsen«. Ty hur skall vi karakterisera hälsa? Att vara vid god hälsa känntecknas av att man inte tänker på att man är det. Om någon bekymrar sig och grubblar över sin hälsa, är det ett tecken på ohälsa. Hälsan tiger still, som ordspråket säger. Det känns så självklart att vara frisk och kry - när man är det. Upplevelsen hör ihop med det självklara i att vara levande. Och vari består välbefinnandet, om inte i just detta, att man inte är inriktad på det, inte upptagen av det, utan obehindrat öppen och beredd på allt? Hälsan visar sig i att vi finner glädje i att företa oss saker, är öppna för nya kunskaper och självförglömmande och knappt ens märker strapatser och ansträngningar, säger Gadamer. Nåväl, så upplevs det förstås framför allt i ungdomens dar, påpekar han. Erfarenheter under livets gång lär oss att kroppsliga besvär och plågor knappast finns anledning att ondgöra sig eller förvånas över. Det är tvärtom de exklusiva stunderna, då man känner sig fri, obesvärad och odödlig, som är det märkvärdiga. Hälsan är undret.
Läkaren frågar: Nå, vad fattas er? -Ja, vad fattas mig egentligen? Är det inte en säregen sak, att något fattas mig, som jag inte vet vad det är, men som ansvarar för och garanterar det underbara tillståndet av hälsa? När man säger att man mår bra, menar man: vakenhet och ett varande-i-världen som absolut presens, en rumslig närvaro. Vad är då sjukdom, ohälsa, denna störning, som kan leda ända till främlingskap för allt som är därute? Sannolikt måste man säga, att vi som friska ständigt bärs av ett djupare skikt i vårt undermedvetna. Vari välbefinnandet består tycks vara förborgat. Men är då detta, »att må bra«, verkligen någonting särskilt, eller är det till sist inget annat än att man icke längre har ont?
Sjukdom är lättare att få grepp om - den framträder som ett ting, något som bjuder motstånd, en kraft som skall bekämpas, en process som skall brytas. Man kan lägga detta ting under luppen och bedöma det, på sätt som den moderna objektifierande vetenskapen använder sig av. Hälsa är däremot något som på egenartat vis undandrar sig objektifiering. Hälsan visar sig inte som sådan vid en undersökning, eftersom dess väsen just är att undandra sig vår uppmärksamhet. Hälsan är inte något som ständigt manar oss till självbehandling. Den hör till självförglömmandets under.
Hur förhåller sig den vetenskapliga medicinen till vår upplevelse av sjukdom och hälsa? Vetenskap och teknologi har hög status i vår tid och mången patient har en klockartro på att vetenskapen skall tillhandahålla en metod att göra honom frisk. Ungefär som man förväntar sig av bilverkstaden att den skall kunna åtgärda felet på bilen.
Gadamer säger: Det vore tacknämligt att man gjorde sig medveten om den skillnad som faktiskt består mellan vetenskaplig medicin och läkekonst. Ytterst handlar det om skillnaden mellan vad vi i största allmänhet vet om tingen och den konkreta tillämpningen av detta vetande på det enskilda fallet. Uppenbarligen är det ena, vetandet om det allmänna, något man kan lära sig; det andra låter sig icke läras, utan måste genom egen erfarenhet och genom egen omdömesbildning långsamt mogna. Svårigheten ligger i att hälsan inte erbjuder sig för undersökning. Den framträder inte som specifikt fenomen. Vi kan aldrig komma ifrån, att det i första hand är betvingandet av sjukdomsfenomenen som vår vetenskapliga och medicinska erfarenhet är inriktad på.
Vetenskapens problem är att den, enligt sin metod, inte handlar om det enskilda fallet och därför bara kan bidra med standardvärden och variationsgränser för de parametrar man mäter hos organismen. Men det är ett misstag att vilja förstå det individuella fallet utifrån statistiken. Naturligtvis kan man försöka att även för hälsan fastlägga standardvärden. Om man emellertid skulle påtvinga en frisk människa dessa standardvärden, skulle man troligtvis göra henne sjuk! Det ligger i hälsans väsen att den vidmakthåller sig efter sina egna mått. Hälsan låter sig inte påtvingas standardvärden, vilka man på basis av genomsnittliga erfarenheter kommer dragande med till det enskilda fallet, som något otillbörligt. Detta är något som varje praktiserande läkare med erfarenhet vet. Man kan föreställa sig hälsa som ett jämviktstillstånd hos ett oerhört komplicerat system. De krafter som balanserar varandra visar sig bara när jämvikten rubbas. Att vara frisk är ett slags balanskonst. Det är som att lära sig cykla. Balansen är något man själv måste finna och uppehålla, den kan bara hjälpligt uppehållas med stöd utifrån.
Av analogin framgår den fara som ligger i alla ingrepp. Faran att man gör för mycket. Gadamer gör en jämförelse med tankar som Platon framlägger i dialogen »Statsmannen«, där det talas om två olika slags mått. Det ena slaget av mått är det man hämtar ur en jämförelse med ett föremål man utifrån lägger intill det som skall mätas. Det andra slaget av mått är det vars enheter hämtas från saken själv. Som alltså är unikt för just det fall man har inför sig. Ett individuellt anpassat mått, inte ett konventionellt fastlagt standardmått. Om man alltså egentligen inte kan mäta hälsa, så är det just därför, att det är ett tillstånd av inre tillförlitlighet eller överensstämmelse med sig själv, som man inte kan överbjuda med en annan kontroll. Så närmar vi oss mer och mer vad hälsa är: det är livets rytm, ständigt pågående, i vilken jämvikt åter och åter stabiliserar sig. Andningsrytmen, rytm i ämnesomsättningen, i växlingen mellan vaka och sömn. Vi bärs genom livet av rytmiska erfarenheter.
Man väntar sig av läkaren att han skall »behandla« sin patient. Vad menas med »behandla«? Ja, till att börja med, bokstavligen, att med handen känna sig för på patientens kropp, för att kanske korrigera patientens subjektiva lokalisering av smärtans upphov. Språkbruket visar oss dock vida utöver läkarens situation. Vi behandlar ju också varandra, utan att vara läkare - ibland väl, ibland illa. Vad gör vi då egentligen? Uppenbarligen består uppgiften i att behandla någon »rätt«. Betyder det att vi då uppfyller en norm eller följer en regel? Ingalunda. Snarare då, vill jag mena (säger Gadamer), att vi tilltalar den andre rätt, inte våldför oss på denne, inte pådyvlar eller påtvingar honom något, exempelvis ett mått eller en föreskrift. Om det sedan är normering genom moderna mätanordningar eller utbildningsdespotismen hos en skolmyndighet eller auktoritetsgalenskapen hos en lärare eller fader - i alla dessa fall gäller det att tillerkänna den andre hans rätt att vara en annan.
Det ligger inte i vetenskapens väsen att vilja erkänna på förhand givna gränser. Men läkekonstens syfte är helande och till helande är det icke läkaren som har fullmakt, utan naturen. Läkaren har bara befogenhet som medhjälpare till naturen. Till sist visar sig sakförhållandet vara, att läkarens egentliga prestation inte är att göra något, dvs frambringa eller verkställa något. Hälsa kan inte konstrueras. Vad han kan bidra med är impulser som gagnar ett tillfrisknande.
Man säger: någon behandlas väl, eller behandlas illa. Alltid ligger däri ett erkännande av distans och av något främmande och annorlunda. Vi säger att vi behandlar någon med försiktighet; man måste umgås med en viss försiktighet med honom. I den meningen är väl varje patient ett sådant fall, med vilket man måste umgås med försiktighet. Det ligger i patientens nödställda belägenhet och extrema värnlöshet. Detta avstånd medför uppgiften att läkaren och patienten finner en gemensam mark, på vilken de förstår varandra, och det är bara samtalet som förmår åstadkomma detta. Att få tillfälle till ett sådant samtal mellan läkare och patient är inte särskilt lätt i det moderna sjukvårdssystemet. Positionerna är låsta. Läkaren känner sig ställd till svars, patienten känner sig som ett nummer. Att få till stånd ett samtal som öppnar för behandlingen och ackompanjerar tillfrisknandet, är från båda sidor sett en svår uppgift.
Av Gadamers karakterisering av hälsotillståndet kunde man förledas att tro att han menar att botandet skulle bestå i att göra sig kvitt smärta och andra besvärande symptom. Men det vore att missförstå honom. (Att inrikta sig på att fjärma symptomen är en vanvettig ide, säger han i filmen.) Det finns en frågeställning som kommit att intressera mig allt mer ju äldre jag blir, skriver han. Nämligen, att de psykosomatiska insikterna är mer värda för patienten att lägga på hjärtat, än för läkaren. Människor behöver åter lära sig, att alla hälsostörningar, allt smärtsamt och ont, ja, till och med infektioner, egentligen är vinkar om hur man skall återfinna det rätta måttet, jämviktens balans. Till slut hör båda ihop, störningen och dess övervinnande. Detta utgör livets väsen. Utifrån detta erhåller begreppet behandling sin kritiska inre begränsning. Det vet den behandlande läkaren mycket väl. Han måste om och om igen hålla sig tillbaka och leda patienten med försiktig hand för att låta hans natur återvända till sig själv.
Det samtal som skall föras mellan läkare och patient har alltså icke just bara betydelsen av anamnes (redogörelse för sjukdomens förhistoria). Det är visserligen en modifierad form av samtal, som också hör till, framför allt emedan patienten då kommer till att erinra sig saker och berätta om sig själv. Då lyckas ofta, vad läkaren egentligen som läkare söker, nämligen att patienten glömmer att han är patient och under behandling. När någon kommit igång med samtal, så som vi även i andra sammanhang gör oss förstådda med varandra i samtal, då uppväcks åter den varaktiga utjämningen mellan smärta och välbefinnande och den alltid återupprepade erfarenheten av att återfinna balansen.
Detta, att man genom ett samtal kan komma till viktig självinsikt, att »se« något, är hotat av vår nutida syn på språket och dess funktion. Teknologiska tankeformer tränger in i språkvanorna och man vill förstå språk som ett slags regelföljande. Det går inte att förneka att mycket i språklivet kan beskrivas så och man skall inte underskatta de möjligheter att uttrycka sig, som öppnas för dem som besitter den språkliga kompetens som består i ett omedvetet regelföljande. Men det verkliga språkliga undret är likväl när någon - kanske tvärt emot alla föreskrifter - lyckas finna det rätta ordet eller från den andre ta emot det goda ordet.
Det är med andra ord viktigt att vi integrerar vår vetenskaplighet med de krafter som kallas »praktiskt förnuft«. Grekerna menade detsamma som vi med »praktike« och med »phronesis«, denna vakenhet för vad som var passande i den givna situationen, i vilken diagnos och behandling och samtal och patientens »medverkan« slöt sig samman. Vad som då utspelar sig mellan läkare och patient är vaksamheten, som är människans uppgift och möjlighet - förmågan att ta till sig och motsvara ögonblickets situation och den människa man för tillfället möter.
*
Referenser
Den omnämnda filmen gjordes av Eivind Merok, Åge Wifstrand och Rosella Ragazzi, som också står för foto och regi. Den producerades av Medicinska fakulteten och Institutionen för socialmedicin vid Tromsö Universitet, Norge, som del av ett undervisnings- och forskningsprojekt av Eivind Merok. Inspelad i Heidelberg 1999 under ett veckoslut. Utgivningsår 2001, speltid 35 min.
Mina citat i texten är huvudsakligen hämtade från de två uppsatserna: Die Verborgenheit der Gesundheit - publicerad i en läkartidskrift 1991 samt Behandlung und Gespräch - föredrag vid en neurologisk och psykiatrisk konferens 1989.
Hans Georg Gadamers essäsamling har sedermera utkommit i svensk översättning av Jim Jakobsson och med efterskrift av Fredrik Svenaeus, på Dualis förlag 2003, med titeln "Den gåtfulla hälsan".
(C) Pehr Sällström (2001), denna version 2020-05-15.